Freizeitpass
für die Segelfreizeit der evangelischen Kirchengemeinden von Wächtersbach und Bad Orb vom 14.08.2006 -25.08.2006


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Name, Vorname
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Straße und Hausnummer
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PLZ und Wohnort
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(Vorwahl) und Telefon Geburtsdatum
Alle Punkte dieses Freizeitpasses bitte sorgfältig ausfüllen, damit der
Leiter der Freizeitmaßnahme und das Team ihrer Aufsichtspflicht in vollem Umfang gerecht werden können.

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Datum des Eingangs Stempel und Unterschrift des Veranstalters


Informationen für eventuelle Notfälle
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Ferienadresse der Sorgeberechtigten, oder – wenn nicht erreichbar –
Adresse von Verwandten, Freunden, Bekannten
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(Vorwahl) und Telefon, evtl. Mobiltelefon
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Krankenversicherung Versicherungsnummer
„Internationaler Krankenschein" vorhanden? O ja O nein
Blutgruppe: __________________
Letzte Wundstarrkrampfimpfung (Tetanus)? Datum: ______________
Gegen Zecken geimpft? Datum: ______________
Medikamente? O ja O nein Welche?_______________________________________________
Asthma/Allergien? O ja O nein Welche?____________________________________________
Krankheiten? O ja O nein Welche?________________________________________________
Behinderungen? O ja O nein Welche?_____________________________________________
Sonstiges zu beachten? O ja O nein Was?__________________________________________
Hiermit versichere ich, dass meine Tochter/mein Sohn * an keiner
ansteckenden Krankheit leidet.
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Name des Haus- oder Facharztes
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(Vorwahl) und Telefon des Haus- oder Facharztes









Hiermit stimme ich zu:



Badeerlaubnis O ja O nein
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Bedingungen
(Nichtschwimmer, Anfänger, Schwimmer, Rettungsschwimmer)

Erlaubnis für
besondere, gefahrengeneigte Unternehmungen laut Informationsbrief
O ja O nein
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Arten (Reiten, Surfen, Rafting, Klettern, Motorrad fahren, o. ä.)






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Datum Unterschrift des/der Sorgeberechtigten








* = Nichtzutreffendes bitte durchstreichen!
O = Zutreffendes bitte ankreuzen!